冠状动脉左主干（LMCA）严重狭窄通常是由于动脉粥样硬化所致，可危及大面积心肌并增加严重心脏不良事件的风险。LMCA病变的治疗策略包括冠状动脉搭桥术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。总体而言，PCI治疗患者恢复更快且早期不良事件发生率较低，而CABG治疗效果更持久。
既往6项LMCA相关的大型研究比较了CABG和PCI干预的效果。研究显示，对于低-中解剖复杂度的患者，PCI在3年时的死亡、卒中或心肌梗死的复合终点事件方面不劣于CABG。该结果是在目前PCI的标准下获得的，包含更安全有效的支架、血管内成像技术（IVUS）和生理学评估。
近日，Eur Heart J发表的一篇综述对目前LMCA病变的治疗方法进行了更新，并强调越来越多的临床数据支持PCI用于LMCA患者。
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左主干血运重建的指南推荐
在SYNTAX试验公布后，《2010 ESC/EACTS心肌血运重建指南》和《2013 ESC稳定型冠心病指南》均指出，对于根据病变部位、血管受累程度和/或SYNTAX评分选择的LMCA患者，无论解剖复杂程度如何，均可进行CABG（Ⅰ，A）或PCI（Ⅱa/Ⅱb，B）。
现行的《2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南》推荐，伴稳定型心绞痛或无症状心肌缺血的LMCA患者，若狭窄>90%或狭窄50%～90%且伴有记录的缺血或血流储备分数（FFR）≤0.80，需接受血运重建治疗（I，A）。对于稳定性冠状动脉疾病（CAD）患者，若冠脉解剖合适且手术死亡风险低，均推荐CABG（I，B）。指南指出，PCI的推荐等级应取决于SYNTAX评分：低（I，B），中（IIa，B），高（III，B）。
《2014 美国稳定性缺血性心脏病患者的诊断和处理指南》同样认为，LMCA患者PCI的推荐等级应取决于SYNTAX评分：低（IIa），中（IIb），高（III）。对于LMCA血运重建策略的制定，这两部指南均强调心脏团队的作用。
但是2014年ESC和美国指南均未纳入EXCEL、NOBLE试验数据，及Head等的荟萃分析结果。反映当前研究结果的最新版欧美权威指南预计将在今年公布，可能扩大对LMCA病变进行PCI的推荐，例如SYNTAX评分高的患者。
左主干PCI治疗标准
1. 危险分层
通过将解剖和临床变量整合到风险评分中，对血运重建后的LMCA患者进行长期预后的危险分层非常有意义，有助于患者、家属及心脏团队进行PCI或CABG策略的选择。
SYNTAX评分根据CAD程度和病变的复杂程度对冠状动脉血管系统进行分级，是一种单纯的解剖评分系统。LMCA病变常伴有下游多支血管受累，当选择血运重建策略时，需进行详细评估。一般来说，SYNTAX评分高者，较难进行完全血运重建。
值得注意的是，Head等的荟萃分析显示，根据SYNTAX评分的三分位数，5年时LMCA患者进行PCI或CABG的死亡率无差异。随着时间的推移，SYNTAX评分进行了修订，如SYNTAX Ⅱ评分，但其并未广泛应用。
另外，SYNTAX Ⅱ评分的衍生队列（SYNTAX试验的LMCA疾病和/或三支血管疾病患者）结果显示，糖尿病不是PCI和CABG后4年生存率的相对调节因素。Head等的荟萃分析显示，糖尿病可改变多支血管病变患者进行PCI或CABG时的5年死亡率，但对LMCA患者无影响。
2. 策略和技巧
由经验丰富的操作者进行LMCA PCI治疗时，患者的短期和长期结局更好。与远端分叉病变的PCI相比，LMCA开口或干段PCI较为简单，对晚期再血运重建的需求较低。LMCA开口缺少外膜，平滑肌细胞和弹性组织丰富，在进行PCI时需注意支架扩张是否充分。从技术角度来看，远端LMCA的有些特征不同于其他分支，如图1。
图1 LMCA的特点欧洲分叉病变俱乐部（EBC）建议，多数远端分叉LMCA病变可采用临时侧支入路，如图2。虽然临时方法可满足多数患者的需求，但与非LMCA相比，在LMCA分支病变中置入第二个支架的阈值或更低。在采用T形和小突起（TAP）或Culotte技术进行主支血管支架置入后，可进行紧急侧支支架置入。
图2 左主干病变PCI策略选择流程进行紧急支架置入时，最好采用双支架策略，特别是对于长左回旋支（LCx）病变、LCx受损风险高或较难入路的情况。
对于血液动力学不稳定的患者，可同时考虑使用对吻支架。两项中等规模的随机试验显示，与临时支架置入策略相比，双对吻挤压术可显著降低主要复合缺血事件终点。因此，双对吻挤压术已成为真性远端LMCA分叉病变的首选方法。
3. 支架选择
支架设计可影响其扩张力，近端优化可用来纠正LMCA、左前降支（LAD）和LCx之间的血管大小不匹配。大的直径不匹配可增加过度拉伸或错位所致扩张不足的风险，支架模型的设计应始终考虑最佳尺寸。
4. IVUS指导
IVUS可显示LMCA及其子分支血管的尺寸、斑块分布，在横截面水平上实现最小管腔面积（MLA）的测量。对于独立的开口部和干段中部LMCA狭窄患者，MLA≤4.5 mm2具有功能意义。
在置入支架后，IVUS引导可确保支架在LAD开口部、LCx开口部，及LMCA、LAD和LCx交汇区和交汇区上方的LMCA充分扩张，其与提高生存率相关。IVUS还有助于检测支架术后并发症（如夹层、支架变形），并指导其进行处理。
另外，光学相干断层扫描（OCT）是评价支架置入前后非开口性LMCA疾病的一种可行的替代方法。
5. 生理学指导
用FFR或瞬时无波型比率（iFR）进行生理学指导有助于评价中度或不明确的LMCA病变。在这种情况下，冠状动脉造影和FFR之间的视觉功能不匹配可高达30%-40%，并且基于FFR值>0.75或0.80的延迟LMCA PCI是安全的。
FFR/IFR在LMCA PCI指导中的其他潜在应用还包括对非LMCA狭窄进行评估等。
6. 药物治疗
尽管指南导向的药物治疗可使PCI术后患者的二级预防获益，但患者依从性较低。目前尚缺乏LMCA PCI术后，不同DAPT疗程获益和风险的相关数据。
7. 急诊PCI治疗
Swiss注册研究显示，约5%的进行直接PCI的ST段抬高型心肌梗死患者在LMCA处置入支架。这些患者的住院死亡率较非LMCA患者高4倍，且入院时出现心源性休克的患者死亡率为55%。
LMCA所致急性心肌梗死患者需进行适当的血流动力学支持，并进行即刻PCI治疗。
医源性并发症（夹层、穿孔、闭塞）与高死亡率相关。患者发生医源性并发症时，需进行补救性PCI。
结 语
1. 在累积证据支持下，LMCA患者在临床实践中进行PCI治疗已成为可行选择。
2. 总体来讲，PCI患者恢复快，早期不良事件发生率低，CABG则疗效更为持久，如图3。
图3 CABG和PCI干预LMCA的比较（备注：PROMs，患者报告的结局）
3. 值得注意的是，PCI与CABG治疗LMCA的相对结果受患者合并症、冠脉解剖复杂性、心室功能以及其他因素（包括操作者的经验和药物依从性等）的影响。PCI或CABG谁为最优治疗策略应由心脏团队综合分析后确定。
文献索引：Jean Fajadet, Davide Capodanno, Gregg W. Stone. Management of left main disease: an update. European Heart Journal. 2018；0：1–15. doi:10.1093/eurheartj/ehy238.
